Qu’est-ce qu’un calcul ?
(du latin calculus « cailloux »)
C’est une concrétion (une « pierre ») résultant de l’agglomération de particules cristallines (le plus souvent) précipitées dans les urines reliées et maintenues par une trame (protéines essentiellement).
La lithiase urinaire est la pathologie qui voit se former des calculs.
La formation des calculs (lithogenèse) est initiée et entretenue surtout par la cristallisation d’une ou plusieurs substances en sursaturation (en trop forte concentration) dans l’urine.
La plupart des calculs se forment dans les reins à cause d’anomalies du métabolisme : on parle de lithiase d’organisme : c’est notre propos.
Certains calculs se forment à cause de la stagnation des urines à cause d’un obstacle au bon écoulement (par exemple calculs de vessie et hypertrophie de la prostate) : on parle de lithiase d’organe.
Fréquence du problème :
15 % des hommes et 8 % des femmes présentent au moins une fois dans leur vie un épisode lithiasique (manifestation liée à un calcul).
10 % des personnes atteintes vont développer des formes récidivantes (plus souvent les hommes) avec au moins 5 épisodes lithiasiques.
Composition des calculs :
(dans 100 % des cas des protéines sont présentes = trame)
* Les calculs contenant du calcium sont les plus répandus (> 80 %) :
-oxalate de calcium monohydraté (whewellite)
-oxalate de calcium di-hydraté (weddellite)
-phosphate de calcium (carbapatite)
* Acide urique : un peu plus de 10 %
L’acide urique précipite quand les urines sont trop acides.
Plus fréquents chez les patients âgés et/ou en surpoids et/ou diabétiques
* Phosphate Ammoniaco-Magnésien (Struvite) : environ 5 % (origine infectieuse)
* Cystine (acide aminé) : environ 1 % (anomalie congénitale)
* Médicaments : environ 1 %
Certains médicaments favorisent la formation de calculs.
D’autres forment directement des calculs en précipitant dans les urines.
* Corps étrangers (sondes, agrafes métalliques,…) : environ 0,5 %
* Autres composants plus rares
Les calculs peuvent avoir des compositions mixtes.
Facteurs de risques nutritionnels :
* Facteurs nutritionnels directs :
– EAU :
L’INSUFFISANCE DE BOISSON EST LA 1ÈRE CAUSE DES CALCULS .
Idéalement un patient lithiasique doit avoir une diurèse (quantité d’urines) quotidienne de 2 litres. Bien répartir les apports.
– CALCIUM : les apports excessifs entrainent une excrétion urinaire augmentée.
Les régimes trop pauvres en calcium sont également néfastes (entrainant une augmentation de la concentration urinaire en oxalate)
– OXALATE (oseille, cacao, rhubarbe, épinards, poivre, coriande, betterave rouge, …)
– CITRATE (agrumes, fruits rouges, …) = agent anti-cristallisation.
* Facteurs nutritionnels indirects :
– EXCÈS D’APPORT PROTIDIQUE : augmente l’excrétion du calcium, de l’oxalate, de l’acide urique ; diminue celle du citrate
– EXCÈS DE SEL : augmente l’excrétion urinaire du calcium
– SUCRE : augmente l’excrétion urinaire du calcium
– GRAISSES : augmentent l’Oxalate dans les urines
– FIBRES: rôle discuté.
Comment se manifestent les calculs ?
* le plus souvent par des douleurs violentes = COLIQUES NÉPHRÉTIQUES
Douleur brutale, intense, paroxystique (évoluant par poussées), survenant souvent au repos, non influencée par les mouvements, sans position antalgique (sans position qui soulage).
La douleur est parfois telle que le patient s’agite, ne tient pas en place (« coliques néphrétiques, coliques frénétiques »).
Cette douleur est liée à l’hyperpression dans les cavités rénales résultant d’un obstacle à l’écoulement des urines lorsque le calcul se bloque à la sortie du rein ou s’engage dans l’uretère (fin conduit reliant le rein à la vessie).
Quand la douleur cesse cela ne signifie pas que le calcul a disparu mais seulement qu’il ne bloque plus l’écoulement des urines (ou alors que le rein n’est plus sensible à la suite d’une obstruction prolongée).
Lorsque la colique néphrétique s’accompagne d’une fièvre, il faut craindre une infection des urines bloquées : c’est une situation gravissime qui nécessite de consulter en urgence.
* parfois par une hématurie (présence de sang dans les urines) ou encore par une infection urinaire ou par des gènes urinaires (lorsqu’un calcul du bas uretère « irrite » la vessie).
* Enfin, ils peuvent être découvert par un examen d’imagerie médicale (radiographie, échographie, scanner,…) réalisé pour une raison tout autre…
* L’insuffisance rénale est un risque évolutif de la lithiase.
Elle peut-être aiguë en cas de blocage brutal des deux reins ou d’un rein unique.
Elle peut être chronique par destruction progressive des reins.
Prise en charge
* Traiter la colique néphrétique :
– AINS (Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens) : KETOPROFÈNE …
– Antalgiques (« Anti douleur ») : PARACÉTAMOL, TRAMADOL voire MORPHINE OU DÉRIVÉS.
– dérivation des urines en urgence si complications : hyperalgie (douleurs non contrôlées) ou fièvre ou anurie (absence d’urines dans la vessie par blocage complet des reins ou d’un rein unique).
Dérivation interne = sonde JJ (sonde allant du rein à la vessie).
Dérivation externe = néphrostomie (sonde dérivant les urines rénales à l’extérieur).
* Comprendre le processus :
– analyse de la composition du calcul ;
– analyses de sang et d’urines à la recherche d’anomalies favorisant la formation des calculs.
* Prévenir la récidive :
Voir la fiche de l’Association française d’Urologie « Règles diététiques et calculs urinaires » :
*Traiter les calculs :
– La plupart des petits calculs s’éliminent spontanément.
– Certains médicaments peuvent aider l’expulsion des petits calculs : alpha-bloquants comme la TAMSULOSINE.
– Les calculs d’acide urique sont quasiment les seuls à pouvoir « fondre » : en luttant contre l’acidité des urines (eau de VICHY ST-YORRE ou VICHY CELESTINS par exemple).
– La plupart des calculs qui ne s’éliminent pas spontanément devront être fragmentés et/ou extraits.
Plusieurs techniques existent (de la plus simple à la plus invasive)
LECOC (Lithotritie Extra-Corporelle par Ondes de Choc) : fragmentation par voie externe (voir fiche).
Urétéroscopie rigide : fragmentation (et/ou extraction) par voie naturelle rétrograde des calculs de l’uretère (voir fiche).
Urétéro-rénoscopie souple laser : fragmentation (et/ou extraction par voie naturelle rétrograde des calculs du rein (voir fiche).
Néphro-Lithotomie Per-Cutanée (NLCP) : fragmentation et/ou extraction des gros calculs du rein par voie antégrade trans-cutanée (voir fiche).
Chirurgie ouverte ou par coelioscopie d’indication très rare pour les calculs.