Service d’urologie des Docteurs Christophe Avances, Bertrand De Graeve, Pascal Volpé Polyclinique KENVAL site KENNEDY NIMES Rédigé en mars 2010 par Pascal Volpé
Introduction
L’assistance robotique est utilisée en chirurgie depuis les années 1990 et se développe très rapidement depuis 2005.
Les principaux domaines d’application sont la chirurgie cardiaque, l’ORL, la gynécologie, la chirurgie digestive et l’urologie.
En uro-cancérologie, l’assistance robotique peut être utilisée en chirurgie prostatique ( traitement du cancer de la prostate) mais aussi en chirurgie rénale.
Le but de ce guide est d’aider nos patients atteint d un cancer de la prostate traité par prostatectomie coelioscopique et robot-assistée par le système DA VINCI.
Quelques chiffres
Le nombre de cas de cancers de prostate ne cesse d’augmenter :
62 000 nouveaux cas en France en 2005 contre 14000 en 1985
9000 décès en 2005 : deuxième cause de mortalité par cancer chez l’homme après les cancers du poumon
Age moyen du diagnostic : 65 ans
Un homme né en 1940 a près de 20% de risque d’avoir un cancer de prostate avant 75 ans
Le dépistage
L’association française d’urologie et l’académie nationale de médecine recommande depuis 2003 le dépistage individuel du cancer de la prostate par le toucher rectal et le dosage du PSA total annuel chez les hommes de 50 à 75 ans informés, ou à partir de 45 ans en cas de risque familial ( deux antécédents au moins dans la famille ) ou ethnique ( afro-antillais).
Le dépistage personnalisé du cancer de la prostate entre 50 et 75 ans a entrainé une augmentation significative des formes dites de bon pronostic.
Ces formes de bon pronostic représentent un cas sur deux.
Le dépistage individuel a permis une réduction significative du taux de décès de 20%.
La biopsie de prostate
C’est le seul moyen actuel pour diagnostiquer un cancer de prostate.
Il s’agit d’un prélèvement de la prostate pour en faire une analyse au microscope.
La biopsie est réalisée par voie transrectale sous contrôle échographique après réalisation d’un lavement évacuateur (normacol) et prise d antibiotique.
Dans notre équipe elle est réalisée le plus souvent en soin externe à la clinique Kennedy sous anesthésie locale. Dans certaines circonstances elle peut être réalisée sous anesthésie générale sous couvert d une hospitalisation de quelques heures dans le service de soins en ambulatoire.
Les examens complémentaires
Les principaux examens à réaliser suite à la découverte d’un cancer de prostate sont :
- Une scintigraphie osseuse
- Un scanner thoraco-abdomino-pelvien
- Une IRM de la prostate
- Une échographie des voies urinaires
- Une débitmétrie
- Des examens sanguins et une analyse d’urine (ECBU)
- Les scores mictionnels, érectiles et de qualité de vie
Ils ne sont pas demandés systématiquement mais en fonction des situations rencontrés.
Présentation du dossier en RCP d’Uro-Cancérologie
La situation de chaque patient est exposée à un comite expert composé de radiologues, de radiothérapeutes, de chimiothérapeutes, d’anatomopathologistes et d’urologues (réunion de concertation pluridisciplinaire ou RCP).
La réunion est bimensuelle et est fédérée par le 3C territorial (site internet : www.minidcc.fr )
Chaque proposition de soin est validée en tenant compte des données médicales les plus récentes
Le traitement du cancer localisé de la prostate
La surveillance active :
Tous les cancers de la prostate ne sont pas à traiter rapidement.
La surveillance active est un protocole très rigoureux qui consiste à proposer au patient une surveillance du cancer de la prostate selon des critères très précis notamment de résultats des biopsies de prostate afin d’éviter tout risque de perte de chance de guérison.
Le but est de réduire le risque des effets secondaires et des complications des traitements pour des cancers non susceptibles de progresser.
La curiethérapie par implants permanents :
La curiethérapie consiste à implanter sous anesthésie par voie périnéale et sous contrôle échographique des grains diode 125.
Il s’agit d’une radiothérapie « interne «
Ce traitement n’est pas applicable lorsque la prostate est de gros volume, gênante ou lorsque le cancer est agressif.
La radiothérapie conformationelle :
La radiothérapie consiste à irradier la prostate par voie externe.
Elle doit délivrer au moins 70 grays et se déroule généralement sur 7 semaines à raison d’une séance par jour du lundi au vendredi.
Elle est parfois couplée à une hormonothérapie courte
Les traitements chirurgicaux conservateurs
La cryothérapie n’est pas validée en Europe
L’Ablatherm consiste à bruler le cancer de la prostate par ondes ultrasons appliquées sur la prostate sous anesthésie générale par une sonde trans rectale. Elle nécessite au préalable une résection endoscopique de la prostate. Ce traitement n’est pas validé pour les grosses prostates, les tumeurs agressives et les patients jeunes.
La prostatectomie :
La prostatectomie est l’ablation complète de la prostate et des vésicules séminales.
Elle peut être réalisée par voie chirurgicale classique ou par voie coelioscopique.
En France seulement 35% des prostatectomies sont réalisées par cœlioscopie.
La cœlioscopie a pourtant montré des avantages sur la chirurgie ouverte :
- Intégrité de la paroi abdominale
- Diminution des pertes sanguines
- Diminution du risque de phlébite
- Diminution de la durée d hospitalisation
Indications thérapeutiques
Il n’y a pas de traitement standardisé du cancer localisé de la prostate
Toutes ces options thérapeutiques sont envisagées en tenant compte de l’âge, des antécédents médicaux et chirurgicaux, des résultats de l’ensemble des examens complémentaires, des critères urologiques et cancérologiques.
La prostatectomie coelioscopique robot-assistée
Le Robot DA VINCI
C’est le seul robot actuellement utilisé.
Il procure une vision en 3D et une mobilité des instruments à 7 degrés supérieure à la main du chirurgien.
Il est constitué de trois unités :
Une console de commande ou s’installe le chirurgien
Une colonne technique (écran vidéo de l’aide opératoire et appareils de cœlioscopie)
Une unité opératoire comportant 3 ou 4 bras dont un central portant l’optique.
L’opérateur assis à la console dirige les instruments sans délai de transmission entre les gestes et la réalisation des mouvements dans le champ opératoire.
Plusieurs pédales permettent de commander l’optique ou de modifier la position des instruments.
La vision est stable en 3D, la dextérité est améliorée et les mouvements sont facilités.
Objectifs
L’objectif principal du traitement chirurgical est de contrôler le cancer.
L’apport de l’assistance robotique :
- Préserver la continence urinaire
- Préserver l’érection
- Résultats
- L’assistance robotique réduit la durée de la convalescence post opératoire par rapport aux autres tactiques chirurgicales.
Le calendrier du projet personnalisé de soin
La consultation va permettre de fixer la date opératoire et de planifier votre parcours de soin avec prise de rendez vous avec l’ensemble des acteurs participant aux soins.
Le projet personnalisé de soin
– Consultation cardiologique préopératoire
Elle est réalisée idéalement avant la consultation d’anesthésie chez votre cardiologue ou à défaut, chez un des cardiologues intervenant à la clinique KENNEDY.
– Consultation d’anesthésie
L’intervention est obligatoirement réalisée sous anesthésie générale. Le protocole d’anesthésie est choisi en tenant compte de vos antécédents médicaux.
Cette consultation vous permet de faire aussi le point sur la prise en charge de la douleur en postopératoire.
– Consultation auprès de la surveillante du service d’urologie (coordonatrice de soins)
Cette consultation vous permet de rencontrer la cadre infirmière du service d’urologie de la clinique KENNEDY et à travers elle, l’ensemble de l’équipe infirmière et aide soignante.
Elle vous donnera toutes les informations relatives à votre hospitalisation, envisagera avec vous les modalités de votre sortie (soin infirmier à domicile, soins de suite et de réadaptation) et vous orientera vers les personnes ressources si nécessaire (psychologue, ligue, association de patients….)
– Consultation auprès de la kinésithérapeute
Une rééducation périnéale réalisée par voie transrectale est recommandée en pré et postopératoire.
Cette rééducation permet de réduire la durée de convalescence postopératoire.
Préparation physique à l’intervention
– Activité physique quotidienne
Il est recommandé durant le mois précédant l’intervention d’avoir une activité physique journalière telle qu’une demi-heure de marche matin et soir.
– Perte de poids selon IMC (indice de masse corporelle)
Un régime amaigrissant vous est proposé selon votre poids et taille afin de retrouver votre poids idéal au moment de l’intervention.
– Arrêt du tabac
– Réalisation d’une analyse d’urine une semaine pré opératoire (ECBU)
Elle permet de dépister une infection urinaire avant l’intervention.
En cas de positivité, votre médecin traitant ou votre urologue vous proposera un traitement antibiotique afin d’avoir des urines stériles le jour de l’hospitalisation.
– Achat d’une paire de bas de contention à porter durant le séjour hospitalier
Couplé au lever précoce, le port de bas de contention pendant et après l’intervention permet de diminuer significativement le risque de phlébite des membres inférieurs.
Formalités administratives d’admission à la clinique Kennedy
Le séjour hospitalier
Admission la veille en fin d’après midi de l’intervention
L’accueil est réalisé par la surveillante d’urologie que vous aurez déjà rencontrée lors de votre parcours de soins.
Elle vérifiera avec vous les résultats de votre analyse d’urine que vous avez réalisée une semaine auparavant.
Vous devez apporter tout votre dossier radiologique notamment l’IRM qui aidera votre chirurgien au moment de l’intervention.
– Réalisation d’un bilan sanguin et d’une analyse d’urine
Une infirmière du service d’urologie réalisera un bilan sanguin préopératoire ainsi qu’un nouveau contrôle d’analyse d’urine (ECBU)
– Consultation préopératoire d’anesthésie
L’anesthésiste que vous avez vu à la consultation ou un des anesthésistes de l’équipe vous consultera pour vérifier avec vous l’ensemble de votre procédure anesthésique ainsi que l’heure de la prémédication en fonction du planning opératoire.
– Préparation locale
Une tonte abdominale et des organes génitaux peut être demandé par votre chirurgien.
– Lavement évacuateur
Un normacol (lavement utilisé le jour de votre biopsie) est recommandé la veille de l’intervention afin de vider le rectum.
– Repas léger : Vous resterez à jeun à partir de minuit.
Vous ne devez pas boire ni manger dans les 12 heures qui précède l’intervention chirurgicale.
– Douche à la Bétadine le matin de l’intervention
Protocole d’asepsie préopératoire avant toute chirurgie.
– Prémédication puis transfert au bloc opératoire
Vous serez conduit au bloc opératoire avec votre dossier radiologique et avec vos bas de contention en place.
– L’intervention chirurgicale
Elle se déroule dans une salle spécifique du bloc opératoire de la clinique Kennedy réservée à la chirurgie coelioscopique et robot assistée.
Vous serez accueilli au bloc par le personnel, l’infirmière de salle opératoire, l’infirmière anesthésiste et l’aide opératoire.
`- Salle de réveil
A la fin de votre intervention, vous êtes surveillé en salle de réveil.
L’ensemble des paramètres anesthésiques et chirurgicaux sont vérifiés avant votre retour en chambre par l’anesthésiste et le chirurgien.
Vous y séjournez entre 3 et 6 heures.
– Unité de soin intensif
Les patients opérés l’après midi peuvent être admis dans l’unité de soin intensif de la clinique KENNEDY pour une surveillance optimale la première nuit postopératoire.
Le retour en chambre se fera le lendemain matin après le passage de votre chirurgien.
De J1 à J4
Visite quotidienne du chirurgien
Visite de la surveillante d’urologie
Lever et reprise précoce de l’alimentation
Bilan sanguin de contrôle
Ablation du drain abdominal vers J3 J4
J4 J5
Autorisation de sortie avec la sonde urinaire pour les patients qui le souhaitent
Remise des consignes de retour à domicile par l’infirmière (livret d’information rédigé par les infirmières)
Proposition de consultation avec la psychologue du service
Remise des ordonnances de sortie et du compte rendu opératoire
J8 ou J9 ou J10
Hospitalisation en hôpital de jour dans le service d’urologie pour ablation de la sonde urinaire
Réalisation d’une nouvelle analyse d’urine (ECBU) dès les premières mictions
Tenue d’un calendrier mictionnel pendant 8 heures comprenant le volume de chaque miction, l’heure de la miction et la survenue éventuelle de fuite urinaire
Consultation avec le chirurgien
Retour à domicile en fin d’après midi
Convalescence post opératoire
Les conseils de retour à domicile sont joints aux ordonnances de sortie
Alimentation
Il est recommandé de boire 1,5 litre d’eau par jour et d’avoir une alimentation simple et équilibrée pendant le mois de convalescence post opératoire.
Kinésithérapie
Même en l’absence de fuite urinaire post opératoire il vous est recommandé d’effectuer 5 à 10 séances de rééducation post opératoire.
En cas de fuite urinaire, une vingtaine de séances sont recommandées.
Reprise progressive d’une activité physique
Une activité de marche quotidienne est recommandée en post opératoire.
Tous les efforts vigoureux sont déconseillés pendant 6 semaines.
Consultation post opératoire (6 à 8 semaines)
Dosage du PSA
Réalisation d’une analyse d’urine (ECBU)
Résultat carcinologique
Remise des résultats anatomopathologique et explications
Mise en place de la surveillance à instaurer ou décision de traitement complémentaire.
Résultats fonctionnels
Urinaire : évaluation des fuites urinaires
Erectile : évaluation de la qualité de l’érection depuis l’intervention chirurgicale
Prise en charge de troubles éventuels
Reprise de l’activité professionnelle Selon l’activité et la gène urinaire résiduelle
Reprise des activités physiques et sportives
Conseils en vue d’une reprise des activités
Prochaine consultation : Généralement et selon les paramètres carcinologiques et fonctionnels la consultation suivante a lieu 3 à 6 mois plus tard.